Лечение эпилепсии – это серьезная и тяжелая задача, принципы которой остаются неизменными на протяжении уже многих лет: ранее начало, индивидуальный подход, непрерывность и длительность терапии. Целью лечения при эпилепсии является не приступ и даже не болезнь, а улучшение качества жизни человека. Ни в коем случае нельзя добиваться устранения припадков “любой ценой”, так как побочные эффекты от антиэпилептических препаратов (АЭП) могут в разы превышать пользу от их назначения.
Основной метод лечения эпилепсии, как у взрослых, так и у детей – это консервативная терапия путем регулярного приема специальных антиконвульсивных препаратов. Сегодня известно и применяется в практике не один десяток таких медикаментов. Все они относятся к сильно действующим лекарствам и отпускаются строго по рецепту. Каждый из них имеет свои противопоказания и побочный эффекты, которые обязательно учитываются при составлении лечебной программы.
Видео-передача об эпилепсии:
Часто для контроля над заболеванием приходится назначать не один, а несколько АЭП, что требует тщательного подбора дозы, а также осторожности в поведении больного, потому что противоэпилептические препараты имеют высокую способность к различным лекарственным взаимодействиям и спонтанным передозировкам. Потому все пациенты с данным заболеванием нуждаются в регулярном лекарственном мониторинге количества действующего вещества в крови, а также другим методам исследования для раннего выявления побочных эффектов.
В случае, когда противопоказано консервативное лечение или оно безрезультатно, могут применяться хирургические методики лечения эпилепсии.
Показания для консервативного лечения эпилепсии
Рассмотрим основные принципы, по которым врачи назначают постоянную антиэпилептическую терапию, а также случаи, когда антиконвульсанты не назначаются.
Итак, не требуется назначение специфической фармакотерапии после первого эпилептического припадка в случае:
- если пациент детского возраста и у него отсутствуют факторы риска дальнейшего развития и прогрессирования эпилепсии;
- если припадок случился у беременной женщины, при этом беременность не осложненная и нет факторов риска повторения приступа;
- если припадок является симптоматическим на фоне какого-то другого острого заболевания;
- если припадок развился в связи с длительным отсутствием сна.
Ситуации, когда назначение специфической противоэпилептической терапии после первого припадка обязательно:
- дебют болезни с эпилептического статуса;
- если врач уверен, что у пациента началась идиопатическая, а не симптоматическая, генерализированная форма эпилепсии;
- если у человека присутствует неврологическое заболевание, которое вызывает припадки;
- если по результатам ЭЭГ регистрируется эпилептическая активность головного мозга;
- в анамнезе присутствует родовая травма или другая органическая патология мозга;
- если в семье уже присутствуют случаи эпилепсии;
- если присутствуют специфические эпилептические изменения психики.
Принципы фармакотерапии эпилепсии
Выбор медикаментов, его дозы, а также режим приема зависят от следующих факторов:
- тип эпилептических припадков;
- возраст и пол пациента;
- наличие сопутствующих заболеваний;
- социальные и экономические условия жизни человека и возможности;
- индивидуальные особенности пациента;
- наличие противопоказаний к тому или иному медикаменту.
Лечение эпилептических припадков всегда начинают с монотерапии (используют 1 медикамент), при этом используют препараты из группы выбора в зависимости от типа припадков. Эффективность такого лечения оценивают после 3 месяцев регулярного приема. Только по прошествии указанного времени можно делать заключение об эффективности выбранного лекарства, а также проводить коррекцию терапии. Если делать это раньше, можно вызвать развитие фармакорезистентности.
Если после 3 месяцев регулярного приема эффективность лекарства маленькая, то назначают другое лекарство из группы выбора также в качестве монотерапии.
Если после 3 месяцев приема другого противоэпилептического средства припадки сохраняются, то назначают комбинированную терапию 2 противоэпилептическими средствами. При неэффективности такой комбинации продолжают поиск лекарств, которые устранят припадки. При этом включают альтернативную группу препаратов. Если все варианты перепробованы, то назначают одновременно 3 АЭП. Применение более 3 лекарств не используется, так как считается нецелесообразным и опасным для пациента.
Если обратиться к статистическим данным, то 20-30% пациентов с эпилепсией, несмотря на адекватный подбор медикаментозного лечения, остаются не чувствительными к консервативному лечению, что требует применения более радикальных методик, например, хирургического лечения.
Лечение эпилепсии должно быть длительным, последовательным и непрерывным, чтобы добиться успеха. Пациенты должны соблюдать дозировку препаратов и кратность их приема. Ни в коем случае нельзя пропускать прием лекарства, даже если припадков не было уже достаточно давно. Ведь любое нарушение в режиме приема препаратов может привести к вторичной нечувствительности пациента к фармакологическому лечению и прогрессированию болезни.
Медикаментозное лечение преследует цели:
- Избавить пациента от болевых ощущений в период приступа.
- Предупредить развитие новых припадков.
- Уменьшить частоту эпиприпадков, если добиться их полного прекращения невозможно.
- Уменьшить длительность приступов.
- Свести к минимуму риск развития побочных эффектов терапии.
- Обеспечить безопасность окружающих.
Основные противоэпилептические препараты
Рассмотрим противоэпилептические препараты первой линии.
Карбамазепин (Финлепсин)
Данный препарат является выбором в случае парциальных припадках при любой форме эпилепсии. Нельзя применять его при абсансах и миоклонических судорогах. Помимо противосудорожных способностей имеет психотропное действие. Доза у взрослых составляет 500-1600 мг в сутки в 2-3 раза приема.
Частые побочные явления карбамазепина:
- сонливость, нарушение равновесия, головокружение, двоение в глазах, головная боль;
- кожная сыпь;
- снижение количества форменных элементов крови;
- нарушение концентрации половых и тиреоидных гормонов.
Лечение карбамазепином требует регулярного мониторирования концентрации лекарства в крови.
Вальпроат
Для лечения эпилепсии применяется натриевая (Депакин, Конвулекс, Апилепсин) и калиевая соль (Конвульсофин) вальпроевой кислоты. Лекарства из данной группы – выбор при идиопатической форме заболевания в случае абсансов и миоклонических судорог, но их также применяют и при парциальных припадках.
Мониторирование концентрации вальпроатов в крови не обязательно, так как побочные эффекты дозозависимы. Суточная доза для взрослых составляет 20-40 мг на килограмм, у детей – 60 мг на килограмм. Лекарства из данной группы способствуют увеличению концентрации в крови других АЭП, что необходимо учитывать при комбинированной терапии.
Частые побочные эффекты:
- токсическое влияние на печень;
- понижение свертываемости крови, что увеличивает риск кровотечения;
- при высоких дозах могут возникать сонливость, дрожание конечностей, головокружение, головная боль, тошнота, облысение, нарушение равновесия;
- увеличение массы тела;
- диспепсические явления.
Фенитоин (Дифенин)
Средство выбора при тонико-клонических судорогах, тонических и парциальных эпиприпадках. Противопоказано лекарство при абсансах. Лечение фенитоином требует постоянного лекарственного мониторинга, так как легко наступают передозировки, причем они не зависят от дозы.
Доза для детей 5-12 мкг на килограмм в сутки. Препарат значительно снижает концентрацию в крови карбамазепина, потому их комбинация нерациональная.
Частые побочные действия:
- ритмическое подергивание глазных яблок;
- сонливость, боль головы, вертиго;
- при длительном применении вызывает токсическое повреждение мозжечка;
- повышенный рост волос;
- огрубение черт лица;
- гиперпластические явления десен.
Ламотриджин
Препарат применяют при всех видах, как парциальных, так и генерализированных припадках. Препарат назначают в минимальных дозах на ночь. Для детей 5-12,5, для взрослых – 25 мг. Дозу повышают каждые 2 недели, постепенно доводя до терапевтической. Лечение не требует лекарственного мониторинга, так как все эффекты дозозависимы.
Среди возможных побочных эффектов стоит отметить самое частое – сыпь, которая может прогрессировать и осложниться синдромом Стивена-Джонсона (опасное для жизни состояние).
Среди препаратов альтернативной группы можно отметить:
- клоназепам;
- клобазам;
- фенобарбитал;
- этосуксимид;
- габапентин;
- топирамат.
В каждом случае выбор препарата, его дозу, режим приема, необходимость комбинации делает специалист. От пациента требуется не нарушать ни в коем случае режима терапии.
Этапы противоэпилептического лечения
Различают 3 этапа лечения эпилепсии у взрослых и детей.
Подбор препарата и режима дозировки
Заключается в адекватном подборе препарата или препаратов для лечения различных видов припадков с учетом индивидуальных особенностей пациента, а также возраста. Нужно учитывать дозы для детей, взрослых и пожилых. К сожалению, в 20-30% пациентов не удается подобрать терапии, которая бы контролировала протекание заболевания. В таком случае говорят об первично резистентной форме эпилепсии. Если эффективность медикаментов снизилась после их первичного хорошего эффекта вследствие несоблюдения пациентом режима дозирования, то речь идет о вторичной резистентности.
Поддержка ремиссии
Это очень важный этап в лечении эпилепсии, который часто тяжело соблюдать. Отсутствие приступов в течение 2-3 лет вводит пациента, его семью, а иногда и врача в заблуждение. Дозы препаратов снижаются или они отменяются вообще. Но это вовсе не означает, что болезнь отступила, и в случае нарушения дозировки лекарств, приступы развиваются вновь.
Постепенная отмена АЭП
Как правило, начало отмены лечения при эпилепсии начинают спустя 3 года стойкой ремиссии. У детей, которые находятся в периоде полового созревания, отменять лекарственную терапию не следует даже после ремиссии на протяжении 3 год, так как этот период сам по себе характеризируется повышенной эпилептической готовностью. Дозы лекарств отменяют постепенно. Если пациент принимал несколько препаратов, то их отменяют поочередно. Риск рецидивов возникает в 15-25% случаев после отмены на протяжении 5 лет.
Хирургическое лечение эпилепсии
К хирургическому лечению прибегают в случае:
- резистентности эпилепсии к фармакотерапии, когда многочисленные припадки значительно ухудшают качество жизни человека;
- когда лечение медикаментами эффективно, но пациент не может переносить побочные эффекты от терапии;
- когда по результатам дополнительного исследования доказано, что приступы возникают в небольших и четко ограниченных участках головного мозга, которые можно удалить.
Не применяют хирургическое лечение в случае первичных генерализированных эпиприпадков с потерей сознания.
Видео-передача о хирургическом лечении эпилепсии:
Для устранения припадков применяют нейрохирургическое удаление патологического очага в головном мозге. Это особенно эффективно в случае, когда симптомы вызваны кистой или опухолью мозга. Также применяют различные варианты резекции – лобэктомия, гипокампэктомия, каллезотомия, гемисферотомия. Это очень тяжелые и инвалидизирующие вмешательства, которые применяют только в крайних случаях, например, при такой форме эпилепсии, как энцефалит Расмуссена.